Middel Broekweg 2A 2671ME Naaldwijk Spoed 0174-351035 keuze 1
Header afbeelding

Inschrijven

Onze huisartsenpraktijk is open voor nieuwe patiënten die woonachtig zijn binnen ons zorggebied (= Naaldwijk en Honselersdijk)
en nog geen huisarts hebben in de woonplaats.

Indien u woonachtig bent binnen ons zorggebied en op zoek bent naar een nieuwe huisartsenpraktijk dan kunt u zich middels onderstaand formulier inschrijven bij onze praktijk.        Graag per persoon/familielid één formulier invullen.
Dank hiervoor!

Indien u woonachtig bent buiten óf als u verhuist uit ons zorggebied, zullen wij u verwijzen naar een huisartsenpraktijk bij u in de buurt.

Als u zich inschrijft dan graag aan uw vorige huisarts doorgeven dat u een nieuwe huisarts heeft.
U ontvangt bij definitieve inschrijving een mail met aanvullende informatie.
Mocht u deze binnen 1 week niet hebben ontvangen, neem dan contact op met onze praktijk.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord